{健康饮食}心肌梗死的判断标准 心肌梗死的治疗如何预防心肌梗死如何治疗心肌

90%以上的心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化的基础上血栓形成，这在冠状动脉痉挛中很少见到，少数是由栓塞、炎症和畸形引起的，导致严重持续的心肌缺血1小时以上，然后可发生心肌坏死。心肌梗死往往有一些诱因，包括过度劳累、情绪激动、大出血、休克、脱水、手术或严重心律失常等。

1.冠状动脉粥样硬化

冠状动脉的不稳定动脉粥样硬化斑块破裂和侵蚀，随后腔内出血和血栓形成，导致冠状动脉血管部分或完全急性闭塞，而侧支循环未完全建立，冠状动脉相应供血部位严重持续急性缺血超过20-30分钟后可发生心肌梗死。这是心肌梗死最常见的原因，约70%的致死事件是由斑块破裂引起的。

斑块破裂、出血和血栓形成的诱因是:

①早上6:00-12:00交感神经活动增强，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压升高，冠状动脉张力增高等。

②饱餐一顿后，特别是吃了大量脂肪后，血脂、血粘度增加；

③当身体活动量大，情绪过度兴奋，血压急剧上升，或强迫排便时，左心室负荷明显增加。

④休克、脱水、出血、手术或严重心律失常导致心输出量和冠状动脉灌注急剧下降。

2.非冠状动脉粥样硬化

偶有冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛、冠状动脉口梗阻等原因引起。

约70%的心肌梗死患者有先兆症状，主要表现为:

1.心绞痛突然明显加重；

2.心绞痛的性质与过去相比发生了变化或硝酸甘油不易缓解；

3.疼痛伴有恶心、呕吐、出汗或明显心动过缓；

4.心绞痛发作时心功能不全加重；

5.心电图显示st段暂时抬高或明显压低，T波倒置或高尖，或伴有心律失常；

6.老年冠心病患者突然出现心律失常、心力衰竭、休克、呼吸困难或不明原因晕厥。

心肌梗死的先兆症状大多发生在发病前一周，少数患者甚至出现在几周前。约40%的患者发生在梗死前1-2天。以上症状一旦出现，一定要认真对待。患者首先要严格卧床，保持安静，避免精神压力过大；舌下含服硝酸甘油或硝酸甘油喷雾吸入。马上联系附近的大医院，准备送医院。运输一定要能顺利中转。当情况相对稳定时，患者应避免起身并用担架运送。硝酸甘油在运输过程中可以连续使用，也可以间歇使用，吸入氧气，嚼一片阿司匹林(150-300 mg)。

早发现，早住院，入院前加强现场治疗。治疗原则是挽救濒死心肌，缩小梗塞范围，保护心功能，及时处理各种并发症。

1.护理和一般治疗。急性期绝对卧床休息1 ~ 3天；吸氧；连续3 ~ 5天进行心电图监测，观察心率、节律、血压和呼吸的变化，必要时监测肺毛楔压和静脉压。低盐低脂，少量进餐，保持大便通畅，下床1周，楼道活动2周，出院3周。严重者应适当延长卧床时间和住院时间。

2.镇静止痛。肌肉注射吗啡或杜冷丁可每4 ~ 6小时重复一次。烦躁者肌肉或静脉注射杜冷丁和菲。

3.调节血量。入院后尽快建立静脉通路，前3天缓慢复水，注意通路平衡。

4.减少梗塞面积的措施。溶栓疗法:可重建血液循环，再灌注心肌。如果发病6小时内有持续性胸痛、st段抬高且无溶栓禁忌症，可在生理盐水中加入尿激酶或链激酶30分钟，然后用肝素抗凝3 ~ 5天。如果条件允许，也可采用冠状动脉内溶栓；硝酸甘油:本品可直接扩张冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛，增加侧支循环，缩小梗塞面积；发病前几小时，β受体阻滞剂可降低心肌耗氧量，缩小梗死面积；根据情况调整倍他乐克的剂量。噻唑烷酮用于非q波心肌梗死的早期治疗

5.抗心律失常。利多卡因用于预防在发病6小时内易发生心室颤动的新发病年轻患者。一旦发现室性早搏或室性心动过速(室性心动过速)，立即静脉注射利多卡因，待早搏消失后，可持续静点；如果发生心室颤动，尽快使用异步DC除颤。室性心动过速疗效不满意时，也应尽早采用同步复律；对于缓慢性心律失常，阿托品常可肌注或静脉注射；可在ⅱ-ⅲ度房室传导阻滞时放置临时起搏器；当洋地黄和维拉帕米不能控制室上性快速心律失常时，可与电复律同步进行。

6.急性心肌梗死并发心源性休克和泵衰竭的治疗。肺水肿首选硝普钠。吗啡、速尿、西地兰应同时使用。应监测血容量、血压、心输出量和肺毛楔压。多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明可用于治疗心源性休克。如果能维持血压，可以加硝普钠。有条件的患者可通过主动脉内球囊反搏提高生存率。

7.急性心肌梗死的二级预防。出院前进行24小时动态心电图监测、超声心动图和放射性同位素运动试验，以发现有症状或无症状的心肌缺血和严重心律失常，了解心功能，估计预后。决定并实施冠状动脉造影、经皮腔内冠状动脉成形术或冠状动脉旁路移植术，以防止再梗塞或猝死。

8.生活工作安排。出院后2 ~ 3个月，应酌情恢复部分或轻度工作。之后，部分患者可以恢复全天工作，但应避免过度劳累或过度紧张。

1.对患者及其家属进行健康宣传教育，使患者及其家属对疾病有所了解，了解各种防治措施的意义，减少对疾病的担忧，积极配合防治。

2.安排合理的饮食，减少总脂肪、饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，限制超重者的总热量。如果经过3个月的饮食调整，血脂水平仍明显异常，可根据血脂异常的特点选择血脂调节剂。

3.吸烟者应该得到压力警告。吸烟不仅是动脉硬化的危险因素，也是心绞痛、心肌梗塞、再梗塞的危险因素。在从心肌梗死中康复的患者中，吸烟者的再梗死发生率大约是不吸烟者或戒烟者的两倍。据挪威多中心研究，心肌梗死后17个月内，戒烟者的再梗死比继续吸烟者减少45%，3年后，戒烟者因心脏原因导致的死亡和再梗死明显减少。被动吸烟与吸烟者风险相同，应建议患者亲属戒烟，患者复工后应在无烟环境中工作。吸烟可诱发冠状动脉痉挛、血小板聚集，降低冠状动脉和侧支循环的储备能力。高胆固醇血症患者吸烟与冠状动脉粥样硬化高度相关，吸烟可加重冠状动脉粥样硬化，易诱发再梗死。

4.适当的体育活动和锻炼。可以采取散步、体操、中国传统太极拳、气功和其他锻炼方法来增强体质

5.高血压或糖尿病患者应得到适当控制。

6.抗血小板治疗。血小板不公在动脉粥样硬化、心肌缺血、心肌梗死或冠状动脉痉挛、血栓形成或心肌微循环聚集引起的猝死的形成中起着重要作用。阿司匹林是一种廉价易得的抗血小板制剂，副作用小，便于长期应用。

7.β受体阻滞剂的应用。大量临床试验证明，β受体阻滞剂可降低心肌梗死后再梗死、猝死、心脏死亡和总死亡率的发生率。常用的β受体阻滞剂包括普萘洛尔、氨酰-普萘洛尔和美托洛尔。

8.急性心肌梗死痊愈后，坚持在医生指导下服药，门诊随访，观察病情，调整用药。如果心绞痛再次出现，及时去医院治疗，防止再次梗死。