{健康饮食}子宫内膜癌的分期 子宫内膜癌的治疗子宫内膜癌应该怎样治疗和保养

1.无排卵 若伴有功能性子宫出血的无排卵或黄体功能障碍，长期月经紊乱，使子宫内膜持续受到雌激素的刺激，无孕酮抵抗或孕酮缺乏，子宫内膜缺乏周期性变化，长期处于增生状态。

2.不孕症 不孕症，尤其是卵巢无排卵引起的不孕症，显著增加子宫内膜癌的风险。子宫内膜癌患者中，约15% ~ 20%有不孕史。这些患者由于无排卵或少排卵而缺乏或缺乏孕酮，使子宫内膜不断受到雌激素的刺激。怀孕期间，胎盘产生雌激素和孕酮，使子宫内膜在怀孕期间发生相应的变化；哺乳期间，由于下丘脑和垂体的作用，卵巢功能暂时受到抑制，子宫内膜受到保护，不受雌激素刺激，而不孕，尤其是无排卵引起的不孕，使子宫内膜长期增生。

3.肥胖 肥胖，尤其是绝经后肥胖，明显增加子宫内膜癌的风险，绝经后卵巢功能下降，而肾上腺分泌的雄烯二酮在脂肪组织中可被芳香化酶转化为雌酮。脂肪组织越多，转化能力越强，血浆中雌酮水平越高。雌激素是绝经后妇女的主要雌激素，子宫内膜是雌激素的靶器官。子宫内膜长期受雌酮影响而无孕酮拮抗作用，可导致子宫内膜增生至癌变。一些基础研究也指出，如果雄烯二酮向雌酮的转化增加，子宫内膜增生向癌变的发生率也会增加。据一些统计，按标准体重计算，超重 为9 ~ 23 kg，患子宫内膜癌的风险增加3倍，如超重>:23 kg，风险增加10倍。

肥胖-高血压-糖尿病一般称为子宫内膜癌三联症。从1970年到1991年，北京医科大学第一附属医院妇产科共收治子宫内膜癌患者153例，其中20%伴有肥胖，44.4%有高血压，11.1%有糖尿病。事实上，高血压和糖尿病与子宫内膜癌并没有直接关系。高血压和糖尿病可能是由下丘脑-垂体-肾上腺功能障碍或代谢异常引起的。同时，垂体促性腺功能可能异常，导致无排卵和孕酮分泌，使子宫内膜长期持续受到雌激素的刺激。有人认为绝经前肥胖，尤其是从小肥胖，也是子宫内膜癌的高危因素，因为肥胖的人往往伴有黄体期孕酮分泌相对不足，或伴有月经不调甚至闭经。

4.绝经后期 据相关报道，绝经年龄>:52岁女性患子宫内膜癌的风险是45岁前绝经女性的1.5 ~ 2.5倍。绝经后期的女性在接下来的几年内没有排卵，只是雌激素作用时间延长。

月经后期(月经后期)对子宫内膜癌有保护作用，尤其对绝经前妇女。月经初潮晚可降低子宫内膜癌风险50%，月经初潮晚可降低雌激素对子宫内膜的持续刺激。

5.多囊卵巢综合征) h/]在40岁以下子宫内膜癌患者中，约19% ~ 25%患有多囊卵巢综合征。多囊卵巢综合征患者的卵泡持续时间较长，但不能成熟排卵，使子宫内膜在持续雌激素刺激下，缺乏孕酮调节和周期性子宫内膜脱落。导致子宫内膜增生，多囊卵巢综合征患者的雄激素水平也升高，比一般人高3-4倍左右。雄激素可转化为雌酮，导致子宫内膜增生或增生，进而可发生非典型增生甚至子宫内膜癌。患有多囊卵巢综合征的女孩在正常月经期间患子宫内膜癌的可能性是同龄女孩的4倍。

6.产生雌激素的卵巢肿瘤，如颗粒细胞瘤和滤泡细胞瘤，约25%的纯滤泡细胞瘤合并子宫内膜癌。

7.外源性雌激素 许多研究指出了雌激素替代疗法与子宫内膜癌的关系。使用雌激素替代疗法的患者发生子宫内膜癌的几率是不使用雌激素替代疗法的患者的3-4倍，风险与雌激素的剂量有关，尤其是用药时间。那些使用高剂量雌激素超过10年的人患子宫内膜癌的几率是不使用雌激素的人的10倍。长期雌激素替代治疗会导致内膜增生甚至癌症。长期接受雌激素替代疗法治疗的年轻性腺功能障碍或特纳综合征患者报告了子宫内膜癌。近年来，在应用雌激素替代疗法时，每个周期至少加入孕激素 10天，中和了长期应用雌激素的致癌作用，使其安全性显著提高。因此，即使孕激素的保护作用足够，雌激素加孕激素(结合雌激素)替代疗法也是安全的。但也有人不同意即使是共轭雌激素，如长期应用，对子宫内膜仍有不良影响。建议长期使用替代疗法的患者密切跟踪子宫内膜情况，必要时进行子宫内膜活检。

近年来，三苯氧胺作为乳腺癌辅助治疗的应用日益增多。在fornander等人的一份报告中，对1800名患有乳腺癌的瑞典妇女进行了调查。与未进行辅助治疗或仅进行化疗的患者相比，子宫内膜癌的发病率是前者的两倍，而使用他莫昔芬5年的患者的发病率是未使用他莫昔芬的5倍。

由于三苯氧胺的雌激素样作用较弱，在动物实验中也观察到了三苯氧胺对小鼠子宫内膜增生的刺激作用。

8.子宫内膜不典型增生 kurman等人回顾性分析了170例子宫内膜增生患者的刮宫标本，平均随访13.4年。结果如下:1%单纯增生发展成癌，3%复杂增生发展成癌，8%非典型单纯增生发展成癌，29%非典型复杂增生发展成癌，有非典型增生，如子宫切除术。

9.其他因素 家族史，卵巢癌、肠癌或乳腺癌家族史，比无家族史者更易患子宫内膜癌，经济条件更好，尤其是吃高脂饮食者，也是子宫内膜癌的高危人群。美国有人做过对比研究，发现高学历高经济收入女性子宫内膜癌发病率明显高于低学历低经济收入女性。但也有人认为，可能是雌激素替代疗法比较常见，时间长，肥胖。一般来说，发达国家子宫内膜癌的发病率高于不发达国家，城市发病率高于农村。

(1)出血不规则阴道出血是子宫内膜癌的主要症状，常出现少量至中度出血。在年轻女性或围绝经期女性中，常被误认为月经不调而被忽视。绝经后，女性经常出现持续性或间歇性阴道出血。有些患者绝经后仅出现少量阴道流血分泌物。晚期患者出血时可能混入腐肉样组织。

(2)阴道引流部分患者有不同程度的阴道引流。早期可表现为稀白色分泌物或少量血性白带。如果并发癌灶感染或坏死，可能有带异味的脓性分泌物。有时阴道分泌物可能伴有组织样物质。

(3)疼痛癌灶及其引起的出血或感染可刺激子宫收缩，引起阵发性下腹痛。绝经后妇女因宫颈管狭窄导致子宫分泌物引流不畅，继发感染导致宫腔积脓。患者可能会有严重的下腹痛并伴有发热。肿瘤晚期，癌组织浸润整个子宫层，或侵入子宫旁结缔组织、宫颈旁韧带、膀胱、肠管，或浸润压迫盆壁组织或神经，可引起持续加重的疼痛，伴有腰骶部疼痛或向同侧下肢放射。

(4)腹块早期子宫内膜癌一般不能触及腹块。如子宫肌瘤大的子宫内膜癌，或宫腔积脓晚期，转移至盆腔和腹腔形成巨大肿块(如卵巢转移)，可触及腹部肿块，一般为实性，活动性差，有时有压痛。

(5)其他晚期肿瘤病灶浸润压迫髂血管可引起同侧下肢水肿疼痛；输尿管的侵犯和压迫造成肾盂输尿管同侧积水，甚至造成肾脏萎缩；持续出血可导致继发性贫血；长期食用肿瘤可导致消瘦、发热、恶病质等全身衰竭。

肿瘤扩散到子宫外，局限于盆腔(可能累及阴道和子宫旁组织，但不累及膀胱和直肠)。肿瘤在盆腔内扩散，累及膀胱或直肠(明显累及粘膜)，或扩散至盆腔外。

(1)子宫内膜癌的临床分期(figo，1971)

第一阶段:肿瘤局限于子宫体。

ⅰ a期:宫腔长度≤8cm。

IB期:宫腔长度>:8cm .

ⅱ期:肿瘤累及宫颈。

ⅲ期:肿瘤扩散至子宫外，局限于盆腔(可能累及阴道和子宫旁组织，但不累及膀胱和直肠)。

ⅳ期:肿瘤扩散至盆腔，累及膀胱或直肠(明显累及粘膜)，或扩散至盆腔外。

(2)子宫内膜癌的外科病理学分期(figo，1988)

第一阶段

ⅰ A期:肿瘤局限于子宫内膜。

ⅰ b期:肿瘤浸润深度≤1/2肌层。

ⅰ c期:肿瘤浸润深度> 1/2肌层。

第二阶段

IIA期:仅累及宫颈粘膜腺。

ⅱ b期:宫颈间质受累。

第三阶段

ⅲ A期:肿瘤累及浆膜和/或附件和/或腹膜细胞学阳性。

ⅲ b期:阴道转移。

ⅲ c期:盆腔淋巴结和/或主动脉旁淋巴结转移。

第四阶段

ⅳa期:肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜。

ⅳ b期:远处转移，包括腹膜内和/或腹股沟淋巴结转移。

子宫内膜癌的治疗原则应根据患者的年龄、身体状况、病变范围和组织学类型。由于子宫内膜癌绝大多数为腺癌，对放疗不敏感，所以治疗以手术为主，其他仍有放化疗等综合治疗。早期患者以手术为主，根据手术病理分期结果和复发高危因素选择辅助治疗。晚期患者接受手术、放疗和化疗。

1.手术手术是子宫内膜癌最重要的治疗方法。对于早期患者，手术的目的是分期手术-病理，准确判断病变范围与预后的相关性，切除病变子宫和可能的转移病灶，决定术后辅助治疗的选择。手术程序一般包括腹腔灌洗、筋膜外子宫切除术、双侧卵巢切除术和输卵管切除术、盆腔淋巴结清扫+/-腹主动脉旁淋巴结切除术。低危组(ia期，g1-2)患者是否需要淋巴结清扫仍有争议。支持者认为手术前后病理类型和分化程度可能不一致，术中冷冻也可能存在判断肌层浸润的误差。反对者认为，早期癌症的淋巴结转移率较低，不进行淋巴结清扫可以避免更多的手术并发症。手术可以通过剖腹手术或腹腔镜完成。对于ⅱ期患者，手术方式应为改良式子宫切除术(宫颈癌为ⅱ型子宫切除术)，并切除盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结。术后根据复发因素选择放疗。ⅲ期或ⅳ期还应尽可能缩小肿瘤，为术后放化疗创造条件。相当一部分早期子宫内膜癌患者只能通过标准手术治愈。但对于术后复发高危因素或晚期——病理期的患者，术后需要给予一定的辅助治疗。由于子宫内膜癌患者往往年龄较大，并发症较多，如高血压、糖尿病、肥胖等心脑血管疾病，因此需要详细评估其身体耐受性，并针对具体患者进行个体化治疗。

2.放疗是治疗子宫内膜癌的有效方法之一。单纯放疗仅适用于高龄、体弱、有严重内科并发症不能耐受手术或禁忌手术的患者，以及不适合ⅲ期或以上手术的患者，包括腔内和外照射。术前放疗很少使用。但对于阴道大出血患者，一般情况较差，并发症较多。短时间内不能耐受手术的患者，可以进行放疗止血，控制病情进展。患者一般情况好转后，双附件子宫切除术是可行的。术前放疗以腔内放疗为主。术后辅助放疗在临床上应用广泛。术后放疗适应症:手术探查时淋巴结转移或可疑淋巴结转移；肌层浸润大于1/2或g2、G3；特殊组织学类型，如浆液性癌、透明细胞癌；阴道切口边缘残留癌等。前3例给予全盆腔放疗，后1例需腔内放疗。目前放疗常与化疗联合使用以增加敏感性，也叫放疗加化疗。

3.化疗化疗很少单独用于子宫内膜癌的治疗，多用于特殊类型的子宫内膜癌，如浆液性、透明细胞癌；或者复发病例；或术后复发高危因素患者，如g3和er/pr阴性患者。化疗使用的药物主要有铂类、紫杉醇、阿霉素等。目前联合化疗应用广泛，化疗方案包括ap、tp、tap等。

4.激素治疗适应症:晚期或复发性患者；子宫内膜癌患者生育力低下；保守手术联合大剂量黄体酮保留卵巢功能；高危患者的术后辅助治疗。禁忌症:肝肾功能不全；严重心功能不全；有血栓形成史；糖尿病患者；精神抑郁症患者；对黄体酮过敏；脑膜瘤患者。目前尚无公认的孕激素治疗方案，一般提倡单独使用大剂量孕激素，如醋酸甲羟孕酮、醋酸甲羟孕酮、17-羟基孕酮、18-炔诺酮等。一般认为申请时间不应少于1 ~ 2年。大剂量孕激素对免疫组化黄体酮受体阳性患者效果较好，保留生育功能者有效率可达80%，晚期治疗或复发患者总有效率为15% ~ 25%。对于孕酮受体阴性的患者，可以加入三苯氧胺，逆转受体的阴性状态，提高治疗效果。孕激素的常见副作用包括轻度水钠潴留和消化道反应，其他可能包括高血压、痤疮、乳房疼痛等。

5.中医治疗手术和放化疗后，可以对患者进行中医治疗，增强机体抵抗力，提高免疫力。