指南共识 门静脉高压及TIPS治疗的全程管理

引言  

门静脉高压(portal hypertension,PHT)是指因血流受阻和/或血流量增加导致门静脉系统压力持久升高而引起的一系列临床综合征，在肝硬化和肝癌患者中较为常见。

近日，中华医学会消化病学分会微创介入协作组发表了《经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗门静脉高压专家共识（2022年版）》［1］，旨在介绍国内外的最新进展，规范及推进TIPS技术在肝硬化门静脉高压治疗中的临床应用和术后管理。

 门静脉高压

门静脉系统是肝的机能血管集合的统称，是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，收集了消化道、脾、胰、胆囊的血液，携带丰富的营养物质输送入肝脏，除作为肝本身的代谢能源外，还合成新的物质，供给全身组织的需要。

门静脉高压表现为门-体静脉间交通支开放，大量门静脉血在未进入肝脏前就直接经交通支进入体循环，从而出现腹壁和食管静脉扩张、脾脏肿大和脾功能亢进、肝功能失代偿和腹水等。最为严重的是食管和胃连接处的静脉扩张，一旦破裂就会引起严重的急性上消化道出血危及生命。

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  门静脉高压的治疗［2］

肝硬化门静脉高压症的治疗涉及多个学科，包括药物、内镜、介入、外科等多种治疗手段，治疗原则为早期、持续和终身治疗。

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病因治疗——贯穿治疗的始终

对于肝炎患者，应采用抗病毒治疗。对于脂肪性和酒精性肝病患者，应戒酒(任何病因所致肝硬化患者均应戒酒) 、控制饮食和适当运动。对于自身免疫性肝炎患者，建议免疫抑制治疗。对于原发性胆汁性胆管炎和原发性硬化性胆管炎患者，建议熊去氧胆酸药物治疗。

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药物治疗——控制并发症

药物治疗的目的在于控制肝硬化门静脉高压症的各种并发症，可作为食管胃静脉曲张破裂出血的一级预防、二级预防和急性出血治疗。常用药物包括非选择性 β受体阻滞剂，生长抑素及其类似物，血管加压素及其类似物，Ｈ２受体拮抗剂或质子泵抑制剂，利尿药物，降氨药物。

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内镜治疗

内镜治疗的目的在于食管胃静脉曲张的诊断和鉴别诊断、判断门静脉压力、预防和治疗食管胃曲张静脉的破裂出血。内镜治疗应在药物治疗的基础上实施，非选择性β受体阻滞剂联合内镜治疗是食管胃静脉曲张破裂出血首选的二级预防方案。

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介入治疗

介入治疗目的在于通过血管途径分流门静脉血流／阻断静脉曲张血流，主要包括:经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）、球囊闭塞下经静脉逆行栓塞术（BRTO）、脾动脉栓塞术、经皮经肝穿刺门腔静脉分流、经下腔静脉直接门脉分流等。

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外科治疗

分流术、断流术、肝脏移植、肝硬化门静脉高压合并门静脉血栓（PVT）等。

TIPS手术治疗［2］

经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）是指经颈静脉入路，在肝实质中建立肝静脉/下腔静脉与门静脉之间的分流通道，减少血流阻力，从而降低门静脉压力。

TIPS适应证主要包括：

(1) 食管胃静脉曲张破裂出血。对于急性出血，TIPS可作为一线治疗手段，或者作为经药物和内镜治疗效果不佳的补救手段，止血率达 90% 以上。对于急性出血停止后患者，TIPS 可作为二线预防手段。

(2) 难治性胸/腹水。TIPS可以通过降低门静脉压力，改善肾脏功能和钠的排泄，是治疗难治性胸/腹水的一线治疗方案。

(3) 肝肾综合征。TIPS可以通过降低门静脉压力，增加肾脏血流灌注而改善肾脏功能。TIPS可用于治疗2型肝肾综合征，但不推荐用于治疗1型肝肾综合征。

(4) 肝脏移植的桥接治疗。

  TIPS术后并发症及其管理  

TIPS并发症可发生于TIPS术中及术后。依据发生机制不同可分为操作及分流相关并发症；而依据严重程度不同又可分为轻度及重度并发症。操作相关并发症主要包括胆道出血及损伤、腹腔出血、支架异位、肝动脉损伤、胆汁性腹膜炎、皮肤放射性灼伤、肾功能不全及穿刺部位血肿等；分流相关并发症主要包括肝性脑病、急性肝功能衰竭、肝脏梗死、一过性肺水肿及急性血栓形成等[3]。

肝性脑病（HE）是TIPS术后最常见，也是最主要的并发症，其半年内发生率约为35%～50%［4，5］ 。发病机制主要为肠源性神经毒素入体循环、肝功能下降、血脑屏障通透性增加等因素综合作用。高龄、合并糖尿病、既往HE发作史、肝功能储备差（Child-Pugh评分≥10分或MELD评分>18分）、分流量过大（术后PPG过低）、低钠血症、肌肉减少症被认为是TIPS术后HE的主要危险因素［6-8］。大多数TIPS术后HE通过药物治疗容易纠正，有3%～7%患者术后HE难以纠正或反复发作，极大降低患者生活质量并影响预后［9］。

《经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗门静脉高压专家共识（2022年版）》［1］提到，推荐意见41：TIPS术后新发HE或既往HE复发应控制蛋白摄入，同时给予乳果糖和/或利福昔明、门冬氨酸鸟氨酸等药物治疗。对术后反复发作的III～IV级HE经药物治疗无效时，应考虑支架限流、栓塞或闭塞术。（B2）

TIPS术后HE的治疗同一般HE，一线药物是乳果糖，有研究表明联合利福昔明可有协同作用。此外，静脉使用门冬氨酸鸟氨酸可缩短严重HE的苏醒时间。

《肝硬化肝性脑病诊疗指南(2018年版)》[10]也指出，门冬氨酸鸟氨酸通过促进肝脏鸟氨酸循环和谷氨酰胺合成减少氨的水平，可明显降低患者空腹血氨和餐后血氨，改善HE的分级及神经心理测试结果，缩短住院时间，提高生活质量。