{科研}军医谈心脏植入性电子器械的远程监测

随着心血管疾病的日益流行，近年来我国永久性起搏器(pms)、植入式心律转复除颤器(icd)和心脏再同步治疗(crt)的数量逐年增加。据全国介入心脏论坛统计，2014年全国植入心脏起搏器59735枚。植入心脏植入式电子设备(cieds)只是治疗的开始。规范化的随访管理有助于更好地了解cieds患者的一般情况、症状改善情况、生活质量以及植入器械的工作状态，这必然导致随访任务日益繁重。定期到医院随访的模式已经不能满足随访要求。

远程监控是近年来发展起来的一种新的监控和跟踪系统，由于其诸多优点，在世界范围内发展迅速。随着cieds技术的发展，现代cieds不仅具有基本的起搏功能，还具有存储心电信息和进行心电诊断的功能。随着通信技术的发展，这些具有心电记录功能的cieds同时可以起到远程监控的作用。这种具有远程监控功能的cieds已经在临床上使用了10多年，并且越来越广泛。这种远程监测可能达到常规随访难以达到的效果，如不太依赖症状进行诊断，减少漏诊；因为患者的经济因素，地理因素，缺乏了解等。，患者不能及时随访而延误诊治。远程监控技术对患者和医生的好处是显而易见的。作者从以下几个方面论述了远程监控技术的优缺点。

首先，远程监控技术给患者带来的好处

远程监护可以减少不必要的门诊随访，早期发现问题，减轻随访负担。临床观察显示，远程监护起搏器显著降低门诊随访和再入院比例43% ~ 63%。这可能是由于早期发现起搏器故障或患者事件，从而得到及时的干预和治疗。对于起搏器远程监护患者，从发现问题到实施干预措施只需2 ~ 4.6天，比常规随访快得多。对于无症状患者，远程监护可以使医生提前17.4 ~ 30.5天发现重要事件。远程监测还可以发现两次常规随访之间未实现的问题，包括无症状电极穿孔、脱位和心律失常。患者费用的降低不仅仅是因为对患者的及时诊断和治疗，还因为减少了不必要的门诊随访和住院费用。Icd远程监控每年可以降低4L%左右的随访成本，通过远程监控技术在本地发现和解决问题也是降低成本的原因。此外，远程监控可以及时反映事件的“真实面目”，从而提高诊断的准确性，避免延误病情或得不到最佳治疗。

远程监护技术缩短了医患之间的“距离”，让患者觉得医生随时都知道自己的病情，安全感明显增加，大大提高了患者的心理负担。远程监控还实现了按需随访，增加了医生和患者之间的沟通，提高了患者的依从性，并增加了有效的预约和临床随访。

有数据显示远程监护可以改善患者预后。在现实世界中，远程监控可以减少icd和crt-d的不适当放电，死亡率降低高达50%。这可能是因为医生可以及时了解患者的事件或cieds的功能衰竭，以便早期干预。国内研究发现，与无远程监护功能的起搏器相比，植入具有远程监护功能的起搏器可将房颤风险从12.0%降至2.5%，双心室起搏风险从12.2%降至0.5%。这与远程监测及时发现心动过速和早期优化药物有关。此外，远程监测可以降低因心力衰竭而植入crt的患者的再入院率。

众所周知，心脏除颤器放电不当与心房颤动、窦性心动过速、起搏器介导的心动过速、干扰、假信号和过度感知有关。出院不当降低了患者的生活质量，增加了患者的死亡率。远程监护可以减少与电极失效相关的不适当放电，降低房颤风险，降低死亡率，改善预后。远程监护给病人带来的好处是ICD/CRT-D &:gt；crt&。gt。常规起搏器，因为icd或crt-d功能障碍的后果将是灾难性的或致命的。

二.远程监控对医生的好处

远程监护为医生提供了更密切了解患者病情的机会，确保医生能够及时获得患者的正常或异常信息，了解cieds是否工作异常，患者是否有心血管事件，减少对患者健康的担忧，及时了解cieds是否有短期或长期并发症，从而提高医生的安全感，大大减轻医生的心理压力，低估植入式器械的异常工作。

如上所述，远程监护可以减少不必要的随访，但需要对部分患者进行随访。研究表明，远程监控提示心血管事件或起搏器功能障碍患者的比例占远程监控报警的49.2%。因此，远程监控可以使医生关注患者的关键问题，减少门诊随访时间，避免不必要的随访，实现患者按需随访。医生的时间是“释放”的，让医生集中精力解决病人的现状，优化对病人的管理。从根本上说，患者还是受益的。然而，远程监控并不完善，存在一些缺陷和不足。

三.远程监控技术的缺陷和不足

尽管美国食品和药物管理局在2009年发布了一份基于信任研究的声明，但它认为远程监控系统(如家庭监控)可以作为心脏植入式设备常规门诊随访的替代方案，并可以尽早自动识别心律失常或起搏系统异常，从而给予患者更早的医疗干预，但人们仍然担心远程监控会泄露个人隐私。由于远程监控技术通过现代起搏器发送的信息被发送到第三方的平台，然后转发到医生的个人手机、邮件或传真，任何链接都可能泄露个人隐私。仅仅依靠医生的职业道德、远程监控工作站、第三方通讯人员来保证患者隐私不被泄露是远远不够的。此外，由于远程监控只依靠特定的频率传输信息，也有可能采取黑客解密的非法措施，潜在地威胁患者的生命、健康和安全。

基于远程监控技术的原理，远程监控产生的信息是由事件触发的，例如模式改变、心律失常或血流动力学改变。如果没有事件触发，每天或每周只能定时发送10 ~ 30s的腔内图，当心律失常事件发生时，所有存储有事件信息的腔内图都会转发给医生，因此没有实现实时远程监控，远程监控不能完全反映患者或起搏器功能障碍的事件。因此，远程监护技术并不能完全替代常规门诊随访。

带远程监控的Icd/crt-d或起搏器远比不带远程监控的心脏植入设备昂贵。当然，还有很多实际问题，比如国内的一些偏远地区还没有完全被无线网络或者移动通信覆盖，更不用说对起搏器的远程监控了。

远程监控技术在临床上已经应用了十多年，在减轻随访负担和优化患者管理方面发挥着越来越重要的作用。它在按需随访患者的道路上迈出了新的一步，其安全性和有效性得到了临床的认可，对患者和医生的益处也是显而易见的。远程监控与新型移动通信技术的结合是未来的发展趋势之一。Cieds远程监控在中国还远未普及。大多数医生和患者并不完全了解远程监护，cieds远程监护的规范化管理在医疗保健系统中尚未建立。各级医院没有设立cieds远程监测数据分析岗位，缺乏合理的收费管理制度。事实上，中国迫切需要加快cieds远程监测的发展，以满足日益增长的随访需求，让更多的患者受益。